尊敬的患者朋友：
您好！今年我院全面开展服务好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意”活动，为了使我们的工作不断改进，进一步提高医疗服务质量，请您根据亲身经历或感受，在每个问题后合适的答案序号上划“√”。谢谢合作！
一、您对该院的总体印象如何？
A、很好 B、好 C、一般 D、不好 E、很不好
二、您对该院医护人员的服务态度是否满意？
A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意
三、您对该院提供的诊疗技术是否满意？
A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意
四、您对该院的就诊环境是否满意？
A、很满意 B、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意
五、该院在检查、用药、治疗、收费等方面是否合理？ A、是 B、否
六、您或您的家属在就诊过程中，医务人员是否有收受“红包”或索要钱物的行为？ A、有 B、无 C、不清楚
七、您认为该院是否“以病人为中心”，尊重、关爱患者？ A、是 B、否
八、您或您的家属就诊时，是否被医生推诿、拒绝过？ A、是 B、否
请写下您的对该院的具体意见或建议： |
